La solicitud de tratamiento médico en un reclamación de compensación para trabajadores siempre comienza con el consultorio del médico. El tratamiento médico puede ser solicitado por un médico tratante de trabajadores lesionados o por cualquiera de los especialistas de referencia con los que están tratando por su lesión. Es extremadamente importante asegurarse de que el consultorio del médico que solicita tratamiento médico comprenda el proceso de Revisión de utilización. Para un reclamo de compensación para trabajadores, el departamento de Revisión de utilización revisa la solicitud de tratamiento médico. Algunas veces, Revisión de utilización (UR) es realizado por un departamento dentro de la compañía de la compañía de seguros. Muchas veces, UR es realizado por una empresa completamente separada.
Cuando el médico de un trabajador lesionado solicita tratamiento médico, la solicitud debe enviarse al departamento de Revisión de utilización para su aprobación. Una vez recibida la solicitud, el departamento de UR tiene tres días hábiles para emitir una decisión. Si el consultorio de su médico le dice que van a solicitar cierto tipo de tratamiento médico y no recibe noticias de ellos durante varias semanas, hay un problema. No se necesitan varias semanas para recibir una respuesta de UR para el tratamiento médico. Si hay una demora entre el momento en que el consultorio del médico le informa que está solicitando tratamiento y el momento en que recibe una respuesta del consultorio del médico, entonces hay un problema. Hemos tenido casos en los que el consultorio del médico desea solicitar tratamiento médico y envía la solicitud de aprobación al número de fax equivocado o la envía a la persona / departamento equivocado. Si esto sucede en su reclamo, podría explicar parte del motivo del retraso en el tratamiento médico. Por eso es tan importante asegurarse de estar con un médico que comprenda cómo funciona un reclamo de compensación para trabajadores. Si se encuentra en el consultorio de un médico que no está familiarizado con la compensación para trabajadores o cómo funciona el proceso de compensación para trabajadores, esto puede generar retrasos en su tratamiento médico.
Supongamos que su médico comprende el proceso de UR y que las solicitudes de tratamiento médico se presentan a tiempo. Esto, lamentablemente, no garantiza que se apruebe el tratamiento médico. Cuando se rechaza una solicitud de tratamiento médico, puede haber varias razones para la denegación. Para decidir cómo apelar o impugnar la denegación, primero debe averiguar si la denegación se basa en una razón médica o legal. Por un lado, el departamento de UR puede negar el tratamiento médico porque la información presentada no cumplía con los requisitos para establecer que el tratamiento fue razonable y necesario. En algunos casos, es posible que el consultorio del médico simplemente deba apelar la denegación y proporcionar los registros médicos adicionales y / o la información solicitada. En otros casos, el tratamiento médico podría ser denegado porque el médico solicitante no estaba disponible para un compañero a compañero.
A menudo, el departamento de UR puede querer hablar con el médico solicitante y esto se conoce comúnmente como un compañero a otro. Sin embargo, lo que vemos que sucede es que el departamento de UR llamará al consultorio del médico solicitante y el médico no está disponible. Como discutimos anteriormente, el departamento de UR tiene tres días hábiles para emitir su decisión, por lo que si necesita hablar con su médico y el médico no está disponible, entonces deberá tomar una decisión sin el beneficio de hablar con su médico. Nuevamente, es importante asegurarse de que su médico comprenda el proceso UR y esté disponible para brindarles información adicional, si así lo solicita.
La otra razón por la que UR puede denegar el tratamiento médico es si existe una razón legal, específicamente, si existe un grado de disputa por lesiones en su reclamo. Si existe una extensión de la disputa por lesiones en su reclamo, entonces eso significa que la compañía de seguros está negando una parte del cuerpo y / o un diagnóstico específico como parte de su lesión indemnizable. Si el departamento de UR rechaza las solicitudes de tratamiento médico de su médico o si a su médico no se le paga por los servicios aprobados a través de UR, todos estos pueden ser signos de que existe un grado de disputa por lesiones en su reclamo.
Por ejemplo, digamos que la compañía de seguros acepta un esguince / distensión lumbar como parte de su lesión, pero su médico dice que tiene una hernia de disco en la parte baja de la espalda y necesita una inyección. Cuando el médico envía la solicitud de una inyección, es probable que la solicitud sea denegada porque una inyección no sería razonable ni necesaria para un esguince / distensión. Para una extensión de la disputa por lesiones, se necesitaría solicitar una audiencia a través de la División de Compensación para Trabajadores para resolver la disputa. Si no sigue estos pasos, es probable que su tratamiento médico continúe retrasándose o negándose.
Si actualmente tiene problemas para obtener la aprobación de su tratamiento médico, comuníquese con nuestra Firma y uno de nuestros abogados estará encantado de hablar con usted sobre su caso.
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