Antes de su lesión relacionada con el trabajo, trabajaba a tiempo completo, sin restricciones, y tenía una vida personal activa con su familia y amigos. Sin embargo, la compañía de seguros le ha dicho que su dolor y lesión actual son condiciones preexistentes o una vida normal de enfermedad.

A pesar de que su médico tratante, el especialista y las pruebas médicas indican claramente que sufrió una lesión grave relacionada con el trabajo, el seguro limita su lesión relacionada con el trabajo a un simple esguince, distensión o contusión.

Alcance de las disputas por lesiones Cerrar inmediatamente el reclamo

Si algo de esto le suena familiar, es posible que tenga una extensión de disputa por lesiones. La cuestión que debe resolverse en una cuestión de alcance del daño es si la condición alegada está relacionada causalmente con el daño resarcible o es parte del mismo. Por ejemplo:

El trabajador lesionado sufrió una lesión indemnizable en la espalda. Se sometió a varias pruebas de diagnóstico en el tratamiento de su lesión indemnizable, incluido un mielograma y una tomografía computarizada lumbar y abdominal, que la compañía de seguros aprobó. Tras el tratamiento quirúrgico exitoso de los 2 discos rotos, el seguro negó pagar a los proveedores médicos, la rehabilitación posoperatoria y las recetas. Los registros médicos reflejan que el trabajador lesionado fue examinado por cinco médicos. Cada uno de estos médicos diagnosticó 2 discos rotos que resultaron en este trabajo. A pesar de que la compañía de seguros aprobó la cirugía, se negó cualquier tratamiento más allá de un esguince / distensión lumbar.

Una revisión de los registros de la compañía aseguradora indicó claramente que la naturaleza de la lesión era un esguince / distensión, y solo aceptaba un esguince / distensión lumbar por la lesión indemnizable.

Las disputas sobre el alcance de las lesiones son una de las formas más fáciles para que la aseguradora de compensación para trabajadores impugne su reclamo.

Desafortunadamente, los trabajadores lesionados y los médicos desconocen que Reglas de compensación laboral de Texas permite que una compañía de seguros plantee un problema de extensión de la lesión en cualquier momento; una compañía de seguros solo es responsable de la lesión indemnizable (aceptada); y la preautorización / aprobación del tratamiento médico no es garantía de pago.

Aunque esta acción de la compañía de seguros impide que el reclamante regrese al trabajo, le ahorra mucho dinero a la compañía de seguros:

1. La compañía de seguros no es responsable de pagar ningún tratamiento médico más allá de la lesión compensable / aceptada.

2. Debido a una alcance de la disputa por lesiones, un proveedor médico no seguirá adelante con más tratamiento porque no se le pagará al proveedor médico.

3. Por lo general, los esguinces, las distensiones o las contusiones no requieren tratamiento a largo plazo, medicamentos recetados, cirugía o derivación a un especialista o resonancia magnética.

4. La compañía de seguros ahora puede suspender los beneficios semanales de un trabajador lesionado. porque la razón para no trabajar se debe al alcance de la lesión, no a la lesión indemnizable.

Cuando el alcance de la lesión no se aborda de inmediato, el reclamante a menudo tendrá que quedarse sin dinero ni beneficios médicos durante algún tiempo mientras se litiga la extensión de la lesión. Además, cuanto más tiempo no se trata la afección, mayor es la posibilidad de daño adicional o deterioro permanente.

Ganar el alcance de las disputas por lesiones en los casos de compensación para trabajadores de Texas

La causa y el alcance de la lesión van de la mano. Cada grado de disputa por lesiones requiere un hallazgo sobre la causa del diagnóstico en disputa. Cada vez más, las compañías de seguros aceptan responsabilidad por diagnósticos menos graves, como esguinces y distensiones, y disputan diagnósticos serios como hernias discales o síndrome del túnel carpiano. Un diagnóstico adecuado con una opinión médica sobre la causa de la afección le dará al reclamante la mejor oportunidad de prevalecer.

Se deben detallar las opiniones médicas sobre la causa de una lesión. El mecanismo de la lesión debe entenderse y explicarse claramente en el informe. Si los hechos reales y la narración de los hechos en el informe médico son diferentes, la opinión del médico no sirve de nada. Si el informe no tiene más que una declaración de que la condición diagnosticada está relacionada con el incidente de trabajo, se considera "concluyente" y no sirve de nada. Debe haber una explicación detallada de por qué el médico cree, dentro de una probabilidad médica razonable, que el incidente laboral causó el diagnóstico en cuestión.

El otro tipo de caso de extensión de la lesión es cuando se le ha negado toda la parte del cuerpo. Por ejemplo, el transportista ha aceptado la responsabilidad por una lesión en la espalda baja, pero ha negado la responsabilidad por una lesión en el cuello. Estos casos aún requieren un diagnóstico y una opinión sobre la causalidad, pero muchos jueces buscarán orientación en las quejas iniciales.

En este tipo de casos, la primera pregunta que hace un juez con más frecuencia es: "¿Cuándo se documentó por primera vez la lesión en el cuello en los registros médicos?" Los problemas generalmente surgen porque el reclamante fue tratado en la sala de emergencias, donde el foco estaba en la queja principal y no en las quejas secundarias, o un médico de la empresa donde no todas las quejas están documentadas. Cuando los jueces están preocupados por las quejas iniciales, o el tiempo entre el evento y la primera queja, la documentación se vuelve vital.

Con documentación detallada y un análisis cuidadoso de cómo las lesiones resultan de los eventos informados, los trabajadores lesionados prevalecerán en cuestiones de responsabilidad. Esto puede requerir que los proveedores médicos den incluso más de lo que ya dan, pero las recompensas deben incluir pacientes felices que refieren pacientes nuevos y facturas médicas que deben pagarse una vez establecida la responsabilidad.

Un proveedor médico que proporcione un historial constante de la causa de esa lesión puede minimizar las disputas. Además, los proveedores médicos que mantienen documentos médicos diarios detallados a menudo tienen menos disputas de autorización previa. Un historial detallado del tratamiento médico es esencial si el trabajador lesionado desea el tratamiento médico continuo necesario para su recuperación. Además, los documentos médicos detallados también ayudarán a un juez administrativo / funcionario de audiencias si el reclamo procede a beneficios de audiencia de caso impugnado (BCCH) o audiencia de caso médico impugnado (MCCH)

En cuanto al alcance de las reclamaciones por lesiones, la primera pregunta que hace un juez administrativo con mayor frecuencia es, ¿cuándo se documentó por primera vez en los registros médicos la afección o parte del cuerpo en disputa? Los problemas generalmente surgen porque el reclamante fue atendido en la sala de emergencias, donde el foco estaba en la queja principal y no en las quejas secundarias, o un médico de la empresa donde no todas las quejas están documentadas. Ha habido un panel de apelación donde el "médico de la empresa" no mencionó las quejas del cuello en ningún registro. Sin embargo, había películas que documentaban que se obtuvieron radiografías del cuello en la visita inicial.

A abogado de compensación laboral abordará una extensión de las disputas por lesiones lo antes posible. Por lo general, es más fácil abordar el diagnóstico y la causalidad al principio del reclamo, en lugar de hacerlo más tarde. Además, las compañías de seguros generalmente comienzan a negar el tratamiento médico dentro de los 60 días limitando la lesión a esguinces y torceduras simples, aunque el diagnóstico es más severo. Recuerde, cuanto más tiempo no se trate la lesión y / o condición, existe un mayor potencial de daño adicional o daño permanente a la estructura física del trabajador lesionado.