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Cómo luchar con éxito contra las denegaciones de tratamiento médico en los casos de indemnización laboral de Texas

A menudo, tiene que luchar con la compañía de seguros para obtener tratamiento médico. La División de Compensación para Trabajadores es responsable de procesar las solicitudes de resolución de disputas médicas. Generalmente define estas disputas que procesa como los desacuerdos entre los participantes del sistema que involucran el derecho a los beneficios de compensación para trabajadores y el monto a pagar. La forma en que se presenta y procesa la disputa depende del tipo de disputa que se enumera anteriormente.

Si le han dicho que la compañía de seguros ha disputado su tratamiento médico, eso significa que la compañía de seguros no pagará los beneficios basados ​​en esa denegación. La acción para resolver las disputas depende del tipo de disputa que se presente y de proporcionar la información necesaria para que se apruebe el tratamiento.

Una disputa por necesidad médica se refiere a si los tratamientos o servicios médicos específicos son o no médicamente necesarios. Si hay una denegación de necesidad médica o denegación de una solicitud de autorización previa, debe presentar una disputa por necesidad médica. Un trabajador lesionado o los proveedores médicos deben enviar una Solicitud de revisión por parte de una Organización de revisión independiente, formulario TDI LHL009, a la compañía de seguros o al agente de revisión de utilización dentro del período de tiempo especificado en las instrucciones de ese formulario.

Quiere evitar luchar contra la compañía de seguros. Tener que luchar por un tratamiento médico a menudo provocará un retraso en la recuperación de los trabajadores lesionados. El objetivo de un proveedor médico debe ser evitar cualquier disputa innecesaria sobre autorización previa. La forma más eficaz de solicitar la autorización previa de pruebas o tratamientos médicos se enumera a continuación:

  • Asegúrese de que las pruebas médicas requieran autorización previa. Hay algunos servicios médicos para los que la autorización previa no es necesaria.
  • Verifique los números de teléfono y fax para que el transportista se comunique con el solicitante médico que realizará la atención médica solicitada.
  • Una vez que haya verificado el número de fax correcto, envíe por fax su solicitud de autorización previa al departamento de autorización previa / agente de revisión de utilización de la Compañía de seguros.
  • Indique la asistencia sanitaria específica solicitada
  • Proporcionar la información médica para fundamentar la necesidad médica de la atención médica solicitada.
  • Si solicita autorización previa para resonancia magnética, resonancia magnética repetida, tomografía computarizada, EMG / NCV o discograma, sea específico. Si su solicitud es vaga, puede ser denegada o causar una demora en recibir tratamiento médico.
  • La Compañía Aseguradora tiene 3 días hábiles para aprobar o denegar el tratamiento. Si han pasado más de 3 días hábiles y aún no ha obtenido una respuesta de la Compañía de seguros, comuníquese con la compañía de seguros. La compañía de seguros debe responder en un plazo de tres días hábiles a alguna solicitud de autorización previa.

 

Recuerde, si la aseguradora rechaza la solicitud de autorización previa, el solicitante médico o el trabajador lesionado puede presentar una solicitud de reconsideración a la aseguradora dentro del período de tiempo especificado en las instrucciones de ese formulario. Si se rechaza una solicitud de reconsideración, el solicitante médico o el trabajador lesionado puede apelar la denegación presentando una solicitud para una Organización de Revisión Independiente (“IRO”) completando un formulario LHL009. Este formulario lo utilizan los solicitantes médicos y los Empleados lesionados o las personas que actúan en su nombre o los proveedores de atención médica para solicitar una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente (IRO) para disputas de necesidad médica.

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